DOMANDA PER L’EROGAZIONE DEL BUONO SPESA
E 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 

(ai sensi dell’ Art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 – Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

Io sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………………..

nato/a a …………………………………………………..(provincia)……………….. il …………………………

numero di telefono……………………………….,  e.mail …….…………………………………………………

codice fiscale………………………………………………….

identificata/o a mezzo di (estremi del documento di identità) ……………………………………………….., 

n……………………………....rilasciata da……………………………………………………….. 

R I C H I E D E

l’erogazione, ai sensi dell’art. 2 del Decreto Legge n. 154/2020, di buoni spesa o generi alimentari e beni di prima necessità.

A tal fine, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi dei Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)

D I C H I A R A

A) Che la propria famiglia convivente, alla data della presente domanda è composta come risulta dal seguente prospetto

1.	Il dichiarante

_________________________________________________________________________________
             (cognome)               (nome)                              (nato a)                           (il)			
2.	_________________________________________________________________________________
3.	_________________________________________________________________________________
4.	_________________________________________________________________________________
5.	_________________________________________________________________________________
6.	_________________________________________________________________________________ 

B) che la propria situazione lavorativa attualmente è:
I_I lavoratore dipendente
I_I lavoratore autonomo con attività sospesa per emergenza Covid-19
I_I lavoratore stagionale con attività sospesa per emergenza Covid-19
I_I lavoratore atipico (quale ______________________________________________________________ )
I_I disoccupato 
I_I altro (specificare ____________________________________________________________________) 

C) che situazione lavorativa degli altri membri del nucleo famigliare è:
2. _________________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________________
4._________________________________________________________________________________
5._________________________________________________________________________________
6._________________________________________________________________________________ 

D) che il reddito medio mensile complessivo del proprio nucleo famigliare (somma dei redditi di tutti i componenti) è notevolmente diminuito  a causa dell’emergenza sanitaria in corso rispetto al precedente per le seguenti motivazioni:

_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________ 

E) che attualmente la propria diponibilità economica è € _____________________
(allegare estratto conto al 30 novembre 2020 dei conti correnti bancari o postali)

F) che il patrimonio mobiliare dell’intero nucleo familiare (costituito da titoli di investimento, altre rendite, altro patrimonio mobiliare…) non consente di far fronte all’attuale situazione di emergenza;

G) che la situazione lavorativa attuale (nonché quella dell’immediato futuro) unitamente alla situazione economica, non permette alla famiglia di far fronte alle spese di prima necessità (acquisto alimenti, bollette, ecc.) ed agli impegni finanziari non sospesi e quindi necessita della misura urgente di solidarietà alimentare;

H) che la famiglia abita in casa:

|_|	di proprietà

|_|	in affitto e paga un canone mensile di € _________________

!_!	in comodato d’uso gratuito

|_|	altro __________________________________________________________________________

I) che il titolare o i membri del nucleo familiare convivente (barrare la voce che interessa) 
I_I  	non riceve né ha diritto ad alcun contributo pubblico a favore del proprio nucleo famigliare

I_I 	riceve i seguenti contributi pubblici: (specifica | es. Redditi di Cittadinanza, Rei, Naspi, indennità di mobilità, cassa integrazione guadagni, altre forme di sostegno previste a livello locale o regionale)

……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..

L) che a semplice richiesta dell’ente erogatore il contributo, lo scrivente fornirà la tutta la documentazione comprovante quanto sopra dichiarato.

M) di aver preso visione dell’Avviso pubblico contenente l’informativa per il trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento Europeo n. 679/2016.

In fede.
Luogo e data, ____________________
								          IL DICHIARANTE

___________________________

Ai sensi dell’art.38 del D.P.R. 445/2000 la presente dichiarazione può essere resa con le seguenti modalità:

•	Via email o altre modalità elettroniche allegando copia del documento di identità del sottoscrittore;
•	Con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta di identità elettronica;
•	Firmando davanti al dipendente addetto alla ricezione senza autenticazione della sottoscrizione.