Allegato 02
MODELLO DI DOMANDA

OGGETTO: DOMANDA PER SPONSORIZZAZIONE ROTATORIE STRADALI DI PROPRIETA’ COMUNALE

Il/La Sottoscritto/a ………………………………………………………………………………….……..
nato/a ………………………………………………………………………………il……………………..
in qualità di: (barrare voce corrispondente)
 - Privato cittadino- (C.F …………………………………..…………………………………………..)
 - Titolare/legale rappresentante della Ditta/Società …………………………………………………….. 	(C.F/P.I……………………………………….)
 - Presidente dell’Associazione ……………………..…………………………………………………….. 	(C.F/P.I……………………………………….)
con sede in ………………………………………………………………………………..……………… via ……………………………………………………………………………………………. n. ……….….
n. telefono …………………………………………………..
indirizzo mail ………………………………………………………………………………………………

CHIEDE

di poter accedere alla presente procedura di sponsorizzazione per le rotatorie stradali comunali sottoelencate, secondo l’ordine di priorità indicato:
1) __________________________________________________________________________________
2) __________________________________________________________________________________
3) __________________________________________________________________________________
per la realizzazione della/e proposta/e progettuale allegata.

Per le finalità il/la sottoscritto/a dichiara di:

•	accettare le condizioni previste nell’avviso pubblico predisposto da Codesta Amministrazione Comunale per la presente procedura di sponsorizzazione;
•	eseguire gli interventi previsti tramite progettisti e Ditte specializzate, in possesso dei requisiti di legge;
•	eseguire gli interventi previsti in economia diretta con operatori idoneamente qualificati;
•	l’inesistenza delle condizioni di incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione, di cui all’art. 80 del D.Lgs 18/04/2016, n.50 e di ogni altra situazione considerata dalla legge;
•	di osservare ed accettare le prescrizioni relative alla gestione delle aree a verde di proprietà comunale.

Inoltre, con riguardo all'area suindicata, 
SI IMPEGNA

-	a garantire la sponsorizzazione per la realizzazione e la manutenzione della rotatoria stradale comunale per l’intero periodo di validità della convenzione;

-	ad assumere tutte le responsabilità e gli adempimenti inerenti e conseguenti al messaggio pubblicitario e alle relative autorizzazioni.

Addì …………………………………………

FIRMA

………………………………………………

NB: firma digitale oppure allegare copia documento di riconoscimento valido